病人自主研究中心

　　在醫療持續進步下，全球各國逐漸在「特殊拒絕權」上產生共識，以保障「病人即使會死也可拒絕醫療」的權利。九零年代開始，世界醫學會（World Medical Association, WMA）曾發表宣言支持，歐美各國也陸續建立相關法規。在亞洲，台灣領先其他國家在通過並施行《病人自主權利法》以保障病人之特殊醫療拒絕權。

　　不同於拒絕醫療權，常被討論的「協助自殺」（Assisted Suicide）與「安樂死」（Euthanasia）則屬於「特殊請求權」的範疇，是為提早結束生命進程而請求醫療協助的權利。目前全球國家全境或部分省分已通過安樂死合法化的國家共有七個，包含2020年10月經公投成為最新合法國家的紐西蘭。除每國針對安樂死都有不同的程序與條件外，議題的爭議性、醫療的配套措施仍是辯論的焦點。

 

世界醫學會的主張

世界醫學會（World Medical Association, WMA）最早在1992年發表宣言，認定「拒絕醫療」是病人的權利。在此後曾陸續更新了幾次宣言，最近一次於2019年的宣言中，說明醫療人員「因尊重病人基本權利而停止治療的行為」符合倫理。在此聲明中，醫學會再次重申針對「安樂死」與「協助自殺」這兩種特殊醫療請求權的反對立場，認為不應強迫醫生執行安樂死或協助自殺，也不應強迫醫生因此目的做出轉診決定。

 

特殊醫療拒絕權－全球脈動

九零年代始，歐美國家在法律上明令保障病人有拒絕醫療的權利，以預立醫療指示、或預立醫囑來為病人做臨終想像的規劃，同時並未限定需是末期病人才能有此權利。

例如，美國在1990年立法，推動《病人自主法案》（Patient Self-Determination Act）成形；英國在2005年在《意思能力法》（Mental Capacity Act §24）；德國在2009年有《German Civil Code §1901a Living Will》；北歐四國中，從芬蘭1992年的《Regulation 8 of the Act on the Status and Rights of Patients》，到丹麥2014年的《Health Act》，建立預立醫療指示的機制。

 

在亞洲，台灣領先其他亞洲國家通過並施行《病人自主權利法》保障特殊醫療拒絕權。在2000年台灣的《安寧緩和醫療條例》立法後，2019年《病人自主權利法》正式上路。

在日本，並沒有病人自主權利法，但是有醫生照護的指引手冊，提供醫療人員照顧臨終病人與討論善終問題的指南。而在韓國，2019年通過善終法，泰國也在2011年通過預立醫療法，兩者所保障的對象都限定為末期病人身分，內容類似台灣的安寧條例。

 

特殊請求權：安樂死與協助醫療－全球脈動

目前安樂死與協助自殺兩者皆合法化的國家或行政區包含：荷蘭、比利時、盧森堡、加拿大、哥倫比亞、澳洲兩省，以及在2020年10月經公投成為最新合法化一國的紐西蘭。美國、德國與瑞士則為協助自殺合法、安樂死不合法的國家。

荷蘭

在2002年，荷蘭通過《受囑託結束生命與協助自殺法》（The Termination of Life on Request and Assisted Suicide Act；Dutch Criminal Code §293 2, §294 2），成為世界第一個安樂死合法化的國家。此法允許「承受持續且難以忍受痛苦且堅信自身所處情況，無其他適當解決辦法」之病人接受協助自殺或安樂死。不限末期病人、不必是生理痛苦、並不限制需為成年人。

在立法技術上，荷蘭刑法仍認定安樂死與協助自殺為犯罪（Dutch Criminal Code §293 2, §294 2），但是有符合要件的情況將不予處罰，不受到刑法制裁。

 

比利時

比利時在2002年通過《安樂死法 》（The Law of Euthanasia of 28 May 2002），允許「由於疾病或意外所導致無法治癒的功能喪失，而處在藥石罔效、持續且難以忍受之身心痛苦情況」的病人接受安樂死。其法規類似荷蘭的相關法規，不限末期或生理痛苦的病患。

在2014年修法後，不再限成年人或自立未成年人（Emancipated minors）。未成年人在條件上更為嚴謹，限生理痛苦且末期病人，且必須先諮詢兒童心理師。主治醫師必須對該未成年的父母及其法定代理人盡一切告知義務，且該未成年人的決定須得法定代理人之同意。（The Law on Euthanasia §3 2.(7) ）

 

盧森堡

盧森堡在2009年通過《安樂死與協助自殺法》（The Law of 16 March 2009 on Euthanasia and Assisted Suicide），允許「醫藥改善無效，承受由於疾病或意外造成持續而難以忍受身心痛苦之末期病人」得接受安樂死或協助自殺。和荷蘭、比利時的差異在於，盧森堡此法保障的對象是完全行為能力人、且為末期病人。

 

哥倫比亞

哥倫憲法法院《第1216號決議》（ la Resolución 1216 de 2015）上將安樂死合法化。當時與盧森堡一樣，保障的對象限於完全行為能力人和末期病人。而在2017年，憲法法院比亞在2015年在T544判決中（Sentencia T544 de 2017），認定未成年也有尊嚴死權利。因此，依據此判決，社會保險暨健康部於2018年3月9日，發佈第825號《未成年人安樂死執行規則》（Resolución 825 de 2018）。

加拿大

加拿大在2015年時由最高法院經Carter v. Canada一案，判定舊法違憲，要求聯邦政府將安樂死與協助自殺合法化。2016年六月C-14法案上路，協助自殺合法化。值得注意的是，2015年最高法院的判決中並沒有主張醫療協助死亡僅能針對末期病人，而C-14法案則限縮為末期病人，這引起了加拿大國內醫法界的討論。

 

在2017年，C-14法案引發違憲訴訟，在Truchon and Gladu v. Canada (Attorney General) and Quebec (Attorney General)）一案上，特別針對C-14法案條文當中的一句「其自然死亡屬合理可預見者」的規定提出異議。此規定形同增加了「末期」的條件，限縮了2015年最高法院對於Carter v. Canada所做的判決主張。在2019年，回應上述的違憲爭議一案，魁北克省高等法院於9月判定C-14法案違憲。在經司法院申請延長生效的過程中，法院決議判決新法案將於2020年12月生效。（參考：加拿大司法部訊）

澳洲與紐西蘭

澳洲目前共有兩省通過安樂死合法化，而紐西蘭則是國會通過了《2019年生命終結選擇法》後，於2020年10月經全民公投，在超過65%的選民贊成立法下，成為全世界最新通過安樂死合法化的國家。

在2017年11月，澳洲的維多利亞省（Victoria）議會經歷超過100小時辯論後，最終通過《2017年自願死亡協助法》（Voluntary Assisted Dying Act 2017），允許末期病人接受安樂死與協助自殺，在2019年6月正式實施。2019年12月，西澳省（Western Australia）議會通過《2019年自願死亡協助法》，該法允許末期病人接受安樂死與協助自殺，成為澳洲第二個將安樂死與協助自殺合法化的地區，將於2021年中旬正式生效。

 

在安樂死資格限制上，澳洲此兩省與紐西蘭所要求的臨床條件相似。都要求病人須年滿18歲以上且心智健全、在當地至少居住滿十二個月、經診斷符合疾病狀況無法治癒、疾病痛苦難以忍受，且預期死亡在6個月或12個月內無法避免（後者僅針對神經退行性疾​​病如：多發性硬化症、運動神經元疾病）。

 

在程序上，澳洲與紐西蘭的申請流程嚴謹，需經過三次的自願死亡請求。紐西蘭與澳洲的維多利亞省均要求醫師與護理人員必須在場直至病人離世，但澳洲的西澳省並沒有此限制，同時也因此在國內引起疑慮。

瑞士與德國

瑞士與德國是協助自殺已合法化，但未允許安樂死的國家。值得注意的是，此兩國在協助自殺的沿革和大部分國家不太一樣。前述國家多由特殊拒絕權出發，在近二十年內進入合法化安樂死、協助自殺這兩種特殊請求權議的過程。但早在十八、十九世紀，德國與瑞士在刑法上都不處罰協助自殺。

 

瑞士在1898年的舊刑法中，認定協助自殺可為朋友的作為。在1942年生效的新刑法，繼承了舊法內容，允許協助自殺的個人與組織，只處罰自私動機之協助自殺。因此，瑞士國內也生成了數個協助自殺的組織，同時也成為會對國外有需求之個人提供協助的國家。

 

德國則在啟蒙時期（十八世紀），刑法就不處罰協助自殺。1871年，德國的聯邦刑法明定不處罰協助自殺，依「共犯從屬原則」（Grundsatz der Akzessorietät der Teilnahme），意義上即自殺的主犯不罰，從犯也不罰。由於協助自殺屬從犯，就不用受罰。

2015年時，受到了瑞士在協助自殺的倡議熱潮影響，德國國內對協助自殺產生了疑慮。2015年時，德國通過了德國刑法第217條修正案，限縮了原本協助自殺的內容，禁止了「業務性質之協助自殺」，影響其國內的自殺協助組織無法繼續運作、醫療人員在醫病關係中無法參與協助自殺。

 

2015年的修正案限縮了許多原本的權利，因此在2016年始，有不同的醫療人員開始提起違憲爭議。在此同時，德國衛生部並未提供開立自殺藥物界定規範，引起了更多爭議與辯論。

 

在2020年二月，回應修正案引起的違憲爭議，德國聯邦憲法法院有了新判決，判定2015年的修正案違憲。針對刑法修正案的限縮此事，德國聯邦憲法法院判定，修正案會傷害協助自殺所保障的基本權利，國會需要重新修法，限縮時須要有配套機制，提供一定的程序保障。

 

總論

在面對醫療與善終議題中，全球各國對於病人的自主權在意義上逐漸取得共識。法律制度上，許多亞洲國家仍須經歷立法程序，才能讓病人的拒絕醫療權獲得具體保障。完成安樂死與協助自殺合法化的國家中，仍存有許多爭議與辯論。展現自主權的同時，立法者也得考慮不能壓迫、危害到幫助執行的其利害關係人的權益，在社會上進行辯證、取得共識仍是重要的過程。

 

其他參考：

一、孫效智（2018）。最美的姿態說再見。病人自主權利法的內涵與實踐。台北市：天下雜誌。

二、孫效智（2019）。病人自主權利法擴充特殊拒絕醫療權之必要性。月旦醫事法報告，27，7-24。

三、孫效智（2020）。病人自主權利法修法芻議。生命教育研究，12（1），1-44。