病人自主研究中心

▌110年07月08日 轉貼 北市聯醫人文創新書院-核心講師疫起ACP系列

最近張上淳教授分析死亡率時談及DNR的議題(備註有影片)，在106年核心講師群組引發討論，臨床上針對COVID-19時該如何決策，分享北市聯合醫院和平院區專責病房劉建良主任與中榮黃曉峰醫師的實務作法提供核心講師參考。

北市聯醫劉建良主任說明
（1）COVID-19的各種氧氣、HFNC(高流量鼻導管)、呼吸器的介入，已經知道其對於個案呼吸治療有顯著療效，所以COVID-19的急性呼吸衰竭，即使是高齡長者，在臨床上還是有順利脫離呼吸器後存活的個案，而且COVID-19的缺氧，個案大多數都是清醒的。
（2）所以就我自己的理解，病人清醒，應該不能用家屬同意書，需要本人意願書，所以我們病房都是讓清醒個案自己簽意願書。

（3）目前我們COVID-19專責病房醫師共識，COVID-19呼吸衰竭個案，並無法符合安寧緩和醫療條例「末期病人」條件；但如果有合併有多重器官衰竭，並經過兩位醫師判定者除外。

（4）所以實務上，我們臨床操作建議，即使有簽署本人DNR意願書，還是會與家屬以及個案確認其意願，另外經過安寧溝通會議後，再簽署一份拒絕插管治療與心肺復甦術同意書，確認不願意執行治療，病歷留存。
這類拒絕治療個案，將採用HFNC(高流量鼻導管)&俯臥姿勢治療，盡團隊的最後一分力，但失敗的比例就很高。

台中榮總黃曉峰醫師補充
（1）Do-Not-Intubate 跟 Do-Not-Resuscitate 在其他疾病末期走向死亡，是一個連續事件，但是在肺炎/呼吸衰竭的治療，是兩件可以是獨立的事件。這是第一個要讓張教授搞清楚的事。不是簽了DNR的病人，就是不要插管。
（2）病人或是家屬，哪裡知道病程前面有哪些關卡？
對於急重症的同事，面對「有DNR意願但是疾病插管可能會好的病人」，平常就要知道如何跟病人談。
（3）「救或不救」如果兩難，就要找第三方案嘛！那就是Time limited trial。醫師需要說；我知道你有DNR的意願，但是現在還不是拿出來用的時候；跟病人、家屬說明插管之後，後面還有什麼決策的時間點，等到無法改善、就是末期，再決定是不是要徹除。

--更多資料--

-張上淳教授談及死亡率與DNR原始片段(影片29:15-31:37)
https://youtu.be/uZ-jHkmICUs?t=1754

-亞東醫院張厚台主任意見
https://m.facebook.com/100000288650711/posts/4525514737468103/

-宜蘭陽大醫院陳秀丹醫師意見
https://www.facebook.com/1043244765690263/posts/4626613714019999/?d=n